Dotazník konzultace

Vaše jméno

E-mail, Skype jméno (v případě Skype konzultace)*

Telefon

Máte zájem o konzultaci

osobní (Tišnov,Janáčkova 287, zelená rohová budova naproti vlakovému nádraží, vchod z ulice Janáčkova , 1. patro vlevo)

Skype

Máte prostor se dítěti věnovat cíleně minimálně 30 minut denně

Křestní jméno, věk a diagnóza dítěte*

Co konkrétně chcete se mnou na konzultaci probrat*

Úroveň komunikace Vašeho dítěte (ukazování, tahání za ruku, gesta, oční kontakt, zvuky, slova, věty atd.)

Motivace Vašeho dítěte: (oblíbené postavičky, hry, fyzické aktivity, hračky atd.)

Zvláštní a stereotypní způsob chování Vašeho dítěte

Pokud se u Vašeho dítěte projevuje stresové chování (agrese, pláč, křik, úzkost atd.), vypište jejich projevy a spouštěče

Přibližně kolik času denně tráví Vaše dítě u obrazovek (TV, Tablet, PC ,Telefon atd.)

Využíváte pro rozvoj Vašeho dítěte nějaký druh terapie (neuro-vývojová terapie, dietní úpravy, symslová integrace atd.)

Bere Vaše dítě nějaké léky

Jakékoliv další relevantní informace

Jaká doporučení z minulé konzultace se Vám podařilo zavést do praxe